郭立
主治医师
西安交通大学第二附属医院
耳鼻咽喉头颈外科
北京大学医学部耳鼻咽喉学博士
陕西省抗癌协会头颈肿瘤专委会成员
专长:头颈部肿瘤的手术及综合治疗
基本信息：患者张某，男，57岁，陕西渭南人，因声音嘶哑5月余，于2020年9月入院。
现病史： 5月前无明显诱因出现声音嘶哑，伴咽部不适、咳嗽，无咳痰，无吞咽不利、呼吸困难，未予重视,自行服用“金嗓子喉宝”，上述症状未见明显减轻。15天前就诊于当地医院，行喉镜示：下咽肿物，建议住院治疗。未予重视，于当地诊所予以输液治疗1周，具体不详，未见缓解。3天前来我院就诊，门诊活检提示“右梨状窝”粘膜非角化型鳞状细胞癌。以“下咽恶性肿瘤“收治入院，患病以来，精神、食纳、夜休可，二便如常，近5月体重减轻4kg。
既往史：糖尿病史10余年，注射胰岛素控制。
体格检查：KPS 90，NRS 1，Wt 82kg，Ht 182cm，BSA 2.08mg/m²。
电子鼻咽喉镜和NBI喉镜（2020.9.27）：咽粘膜稍充血，悬雍垂无红肿，双侧扁桃体1°大，侧索肥厚，咽后壁淋巴组织增生，咽后壁可见一乳头状增生物，会厌抬举好，双声带水肿，右构会厌皱装肿胀，右梨状窝前壁、内侧壁前部可见欠光滑肿物。右侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可触及肿大淋巴结，质较硬，压痛（-），活动度可。
影像学检查：1. 颈部CT平扫+增强（2020.9.30）：甲状软骨右侧可见不规则团块状软组织密度影，大小约3.8×3.5cm，边界欠清，向上累及口咽右侧，向下至甲状腺右叶上方，向左累及左侧声带、杓会厌皱襞及会厌右侧，增强扫描病变呈明显不均匀强化，其内可见多发斑片状低密度影，余颈部软组织层次清晰，喉咽腔通畅，右侧梨状隐窝变浅。颈部可见多发小淋巴结影。
（CT图像）
2.颈部MR（2020.10.6）：右侧下咽部咽旁间隙见团片状混杂等长T2,等T1软组织信号影，边界模糊，范围约67mm×38mm，口咽腔受压变窄，右侧梨状窝及会厌溪变窄，右侧颈部见多个肿大淋巴结；右侧颈部皮下软组织间隙见片状长T2、稍长T1信号影。
诊断意见：右侧下咽部咽旁间隙软组织占位，右侧颈部多发肿大淋巴结。
（MR图像）
病理学检查：病理：”右梨状窝“粘膜非角化型鳞状细胞癌，pT4aN1M0，其余检查未见明显异常。
疾病诊断
下咽恶性肿瘤（cT4aN1M0，ⅣA期）
治疗策略
治疗过程
第一阶段治疗：诱导化疗+靶向治疗
治疗方案：TP方案：顺铂75mg/m2 d1-d3+紫杉醇（白蛋白结合型）260mg/m2d1；Q3W*2程+尼妥珠单抗（泰欣生）400mg iv.drip.同期QW*6程。
时间：2020.09.30-2020.12.7
不良反应：2级胃肠道反应，化疗后预防升白，骨髓抑制Ⅲ级。
临床疗效：2疗程化疗后开始声嘶减轻，进食较前顺畅。
诱导化疗后疗效评估：NBI喉镜：咽腔黏膜光滑，右梨状窝外侧壁可见瘢痕，NBI模式下未见异常新生血管，双劈裂、左侧梨状窝未见异常。双侧声带略水肿，活动对称。
颈部CT平扫：右侧咽旁软组织较对侧略厚，较之前明显缩小。
临床疗效评价：PR
诱导化疗后治疗思路：患者为首诊病人，原发部位为下咽，病灶巨大，近6cm，且侵犯周围组织，从原发灶分期评估为T4期，如果一期手术，对患者创伤较大，喉功能保留存疑，患者生存质量下降明显。而头颈部鳞癌EGFR表达率在90%以上，因此可以考虑EGFR单抗靶向联合铂类治疗，2疗程后患者复查颈部CT及NBI喉镜，患者局部晚期缓解，这样患者避免了局部手术，而只需二期行双侧颈部淋巴结清扫。
第二阶段治疗：手术治疗+靶向治疗
手术治疗：行双侧功能性颈淋巴结清扫术+暂时性气管切开术
靶向治疗：尼妥珠单抗注射液（泰欣生）400mg iv.drip.同期QW*2程。
手术治疗及靶向治疗---疗效评价：术后靶向治疗后颈部CT报告：喉咽右侧壁软组织密度影，颈部未见明显异常。
疗效评估：CR
经验总结
本病例是一例老年术后复发喉癌患者，肿瘤巨大，侵犯喉及其他周围组织，局部分期T4期，如先行手术治疗，手术创伤较大，需行局部皮瓣转移，喉功能保留存疑，患者生存质量严重下降。通过尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗联合铂类药物，治疗2疗程后复查颈部CT及NBI喉镜，患者局部缓解，所以二期对病人行双侧颈功能性淋巴结清扫术+暂时性气管切开术，疗效可评价为CR。
因此，对于局部晚期不可切除头颈鳞癌患者，特别是手术创伤可能较大，患者保喉意愿强烈的，化疗联合泰欣生将是一种新的高效低毒的治疗选择。
该患者为下咽癌首诊病人，同时侵犯周围组织和血管，伴区域淋巴结转移。下咽恶性肿瘤属于头颈部肿瘤中较为棘手的病种，因为解剖及胚胎学的关系，肿瘤早期就容易出现转移，预后常常较差，且手术创伤较大，常常需局部皮瓣转移术，喉功能亦无法保留，患者生存质量很差。
病理类型为鳞癌，对放疗敏感，同时文献报道头颈部鳞癌EGFR高表达，尼妥珠单抗为特异性EGFR单抗，同时有放疗增敏作用，目前已经有大量研究已经证实其在头颈部鳞癌中有良好治疗效果，且耐受性好，综合以上因素决定该患者行铂类+尼妥珠单抗靶向治疗。
治疗结束后局部肿瘤消失，临床疗效评价PR。然后二期患者行双侧颈部功能性淋巴结清扫术+暂时性气管切开术，联合尼妥珠单抗后，肿瘤消退非常满意。
同时，未观察到明显的毒副作用，患者的耐受性和依从性都非常好。该种治疗模式可做为局晚期头颈部鳞癌患者非常好的一种治疗方案供临床选择，其远期效果如何，还需更多病例观察验证。
